sexta-feira, 5 de outubro de 2012

Planos de Saúde e o direito a informação



A suspensão na venda de 301 planos de saúde no Brasil fizeram vir a tona o questionamento se estas instituições podem se sobrepujarem sobre um direito resguardado na própria constituição.

O mínimo que se exige seria a garantia da infomação plena e confiável nesta relação, o que deveras, muitas vezes sequer é respeitada.

As  seguradoras deveriam  divulgar determinadas informações aos consumidores. Algumas informações devem ser prestadas aos consumidores que têm um plano de saúde com cobertura ou seguradora, enquanto outras informações devem ser fornecidas a pedido de um consumidor.

As seguradoras podem incorporar esta informação divulgação na apólice ou certificado ou em um documento separado.

As seguintes informações devem ser divulgadas para os consumidores que têm cobertura com um plano de saúde ou seguradora e mediante solicitação aos membros potenciais:
  • Cobertura de cuidados de saúde:
    • Uma descrição de prestações de cuidados de saúde, os máximos benefícios, limitações e exclusões de cobertura, incluindo a definição de necessidade médica.
    • Que os serviços de saúde necessitam de autorização prévia e como solicitar autorização prévia.
  • Responsabilidade financeira:
    • Sua responsabilidade financeira para o pagamento de prêmios, co-seguro, co-pagamentos e franquias, além de limites anuais sobre a sua responsabilidade financeira, tampas sobre pagamentos por serviços cobertos e sua responsabilidade financeira para a não-cobertos de serviços.
    • Como o plano de saúde reembolsa fornecedores.
    • Sua responsabilidade financeira para pagamento quando um fornecedor não faz parte da rede do seu plano de saúde.
  • O processo de reclamação, incluindo:
    • O direito de apresentar uma reclamação para qualquer disputa com o plano de saúde, que não seja por necessidade médica ou disputas de tratamento experimental / investigação.
    • O direito de apresentar uma reclamação por via oral quando o litígio diz respeito a referências ou benefícios cobertos.
    • O número de telefone gratuito para usar para apresentar uma reclamação.
    • Os prazos e as circunstâncias para ressentimentos expeditos e padrão.
    • Como recorrer de uma determinação queixa.
    • O direito de designar um representante para o processo de queixa.
    • Observe que todas as decisões clínicas serão feitas por pessoal clínico e de todos os avisos de determinações incluirá informações sobre a base da decisão e quaisquer direitos de recurso.
  • O Processo de Revisão de Utilização, quando os serviços são negados como não medicamente necessário, experimental ou de investigação, incluindo:
    • Quando revisão utilização irá ocorrer.
    • O número gratuito do agente de análise de utilização.
    • Os prazos em que as determinações de revisão de utilização serão feitas para as determinações de potencial, concorrente e retrospectiva.
    • Observe que todas as negações será feita por pessoal qualificado clínicos e irá incluir a base clínica para a negação.
    • O direito a uma reconsideração.
    • Como a apelação, incluindo os prazos para interposição de recursos padrão e acelerada, juntamente com um aviso do direito de recurso externamente e instruções recurso externos.
    • O direito de designar um representante para apelar em seu nome.
    • Quaisquer direitos de recurso.
  • Acesso aos cuidados de:
    • Como obter serviços de emergência, e que a autorização prévia não pode ser exigido.
    • Como selecionar e acessar provedores de seu plano de saúde de cuidados primários e de especialidade, incluindo como saber se um provedor de participar está aceitando novos pacientes e como mudar de operador.
    • Quando aplicável, perceber que você tem acesso direto a serviços ginecológicos e obstétricos.
    • Quando aplicável, perceber que você pode obter uma referência a um prestador de cuidados de saúde fora da rede do plano de saúde, quando o plano de saúde não tem um provedor com a formação adequada e experiência para atender suas necessidades de cuidados específicos de saúde, juntamente com os procedimentos para solicitar um fora-de-rede de referência.
    • Quando aplicável, perceber que um membro que precisa de cuidados continuados de um especialista pode solicitar uma remessa de pé.
    • Quando for o caso, observe que se você é um membro do novo plano de saúde e seu provedor não participar, você pode continuar um curso em curso de tratamento com o provedor não participante por até 60 dias, se você tem um risco de vida ou incapacitante condição, ou através de pós-parto, se você está no segundo trimestre de gravidez.
    • Quando for o caso, observe que se o seu provedor de rede deixa seu plano de saúde, você pode continuar um curso contínuo de tratamento por até 90 dias ou através de seus cuidados pós-parto, se você está no segundo trimestre da gravidez.
    • Quaisquer outros requisitos para tratamentos ou serviços.
    • Seu plano de saúde deve fornecer uma lista por especialidade, que pode ser em um documento separado atualizado anualmente, o número de nome, endereço e telefone de todos os prestadores participantes e instalações. Se o anúncio é para um médico, ele deve incluir informações sobre a certificação bordo.
  • Entrar em contato com seu plano de saúde:
    • Seu plano de saúde deve fornecer uma lista de todos os endereços de correio apropriadas e números de telefone a ser usados ​​por membros de obter informações ou autorização.
    • Seu plano de saúde deve descrever como ele atende às necessidades dos membros que não falam inglês.
    • Seu plano de saúde deve fornecer uma descrição de como você pode participar do desenvolvimento de políticas de planos de saúde.
As seguintes informações devem ser divulgadas a pedido de consumidores que têm um plano de saúde com cobertura ou seguradora e aos membros potenciais:
  • Uma lista de nomes, endereços profissionais e posições oficiais da composição do conselho de administração, diretores e membros da corporação.
  • Uma cópia dos certificados anuais mais recentes demonstrações financeiras da corporação.
  • Uma cópia dos mais recentes contratos individuais de assinantes de pagamento directo.
  • Informações relativas a queixas dos consumidores.
  • Os procedimentos para proteger a confidencialidade dos registos médicos.
  • Formulários de drogas usadas pelo plano de saúde, incluindo, se for solicitado, se as drogas individuais são incluídos ou excluídos da cobertura.
  • Uma descrição escrita do plano de saúde do programa de garantia de qualidade, se houver.
  • A descrição dos procedimentos seguidos na tomada de decisões sobre se um medicamento, dispositivo médico ou tratamento de um ensaio clínico é experimental ou de investigação.
  • Individuais de saúde afiliações praticante com hospitais participantes.
  • Critérios específicos de revisão clínicos relacionados a uma doença específica, incluindo informações clínicas consideradas durante a análise de utilização.
  • Os processos de candidatura por escrito e requisitos mínimos de qualificação para os prestadores de cuidados de saúde a participar na rede do plano de saúde.