Plano de saúde não pode fixar limite para despesa hospitalar, decide STJ

Decisão vale só para esta ação e cria precedente para casos semelhantes.

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que planos de saúde não podem fixar limites de gastos com despesas hospitalares. De acordo com a decisão do dia 14 de fevereiro, divulgada nesta quarta-feira (22), um plano de saúde foi condenado a pagar indenização de R$ 20 mil por danos morais à família de uma paciente.

Os ministros do STJ entenderam que “não pode haver limite monetário de cobertura para as despesas hospitalares, da mesma forma que não pode haver limite de tempo de internação” ao julgar recurso apresentado pela família de uma mulher que morreu de câncer de útero, em São Paulo.

A família da paciente contestava a decisão da Justiça paulista que considerou legal a cláusula do contrato assinado com o plano de saúde limitando a despesa. De acordo com a decisão, a cláusula era “abusiva”, principalmente por estabelecer como limite a quantia de R$ 6.500.

A decisão da Quarta Turma só vale para este caso e apenas cria um precedente que pode ser aplicado em outros processsos semelhantes. De acordo com o processo, a mulher ficou dois meses internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital conveniado com o plano de saúde que possuía.

“No 15º dia de internação, o plano recusou-se a custear o restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo de custeio. Por decisão liminar, o plano de saúde pagou as despesas médicas até o falecimento da paciente”, conforme citado nos autos.

A indenização por danos morais, segundo o tribunal, foi estabelecida também porque a empresa pediu ressarcimento das despesas pagas além do limite estabelecido no contrato, o que foi aceito pela Justiça
paulista.


COMENTÁRIO:

É um fato reconhecidamente preocupante quando uma família precisa de atendimento médico, e mesmo possuindo um plano de saúde, o qual sempre foi honrado, fica sem a prestação de serviço, pela simples alegação que o contrato firmado não prevê o procedimento requisitado.

O descumprimento do contrato pelos planos de saúde violam não apenas os elementos essenciais do contrato firmado junto ao consumidor, como também todos os Diplomas Legais pátrios, a começar pelos Códigos Civil e do Consumidor, além da Lei 9.656/98 com redação dada pela Medida Provisória número 2177/01 e, finalmente, o unânime entendimento jurisprudencial sobre a matéria.

 A recusa da emrpesa em custear o tempo excedente de internação, que  a principio não tem custo elevado com o um tratamento cirúrgico, ou um procedimento mais complexo, o que alem disso também é, portanto, um ato ilícito civil, consistente na recusa abusiva ao cumprimento contrato firmado junto ao autor, com base em interpretação igualmente abusiva de cláusulas que o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor consideram nulas, vez que estabelecidas em detrimento do consumidor final em instrumentos padronizados de contratos de adesão.

Tanto a melhor doutrina como a unânime jurisprudência de nossos Tribunais Superiores, inclusive prevendo uma sumula do STJ, qual seja, n. º 302,  estabelece que : Súmula nº 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo  a internação hospitalar do segurado".

Se assim não for, qualquer  consumidor que passe pela mesma situação, estará relegado a assumir por compras que possíveis  meliantes realizem, o que de certa forma, incentivaria essa pratica de crime.

Não pode o contrato pender para dar causa apenas à hipersuficiência da operadora  de saúde,  que deveras, muitas vezes não se preocupam em proteger o consumidor de fatos como os apresentados, nem tampouco, em dar real provimento as demandas daqueles que consomem, ou utilizam, seus serviços e produtos.

Assim,  percebe-se claramente, na situação supra-descrita, a vulnerabilidade do consumidor frente aos desmandes do contrato da Demandada, que não se  atentou para os procedimentos básicos exigidos numa relação comercial onde se prescindiria a segurança, pois, na utilização de seus serviços geralmente o consumidor os precisa de forma urgente, e não tem como discutir os procedimentos exigidos pelos médicos.

Não obstante as disposições contratuais acima aludidas, o texto legal a seguir mencionado, nos conduz a assegurar o valor da justiça e da Lei para fazer valer os direitos dos usuários de planos de saúde. 

O Código de defesa do Consumidor, assim como a Constituição da República Federativa do Brasil, estão a respaldar o entendimento, conforme se pode aferir pelo voto abaixo transcrito, exarado pela Exma. Juíza Maria Elza, na Apel.Cível nº 264.003-9, publicado no Diário do Judiciário deste Estado em 12-05-1999, a saber:

“A saúde como um bem extraordinariamente relevante a vida e a dignidade humana, foi elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. A Carta Magna, preocupada em garantir a todos uma existência digna, conforme os ditames da justiça social, tratou de incluir a sáude como um dos direitos previstos na Ordem Social (art.193). Assim, como norma de se garantir efetivamente o bem-estar social, a Constituição federal tomou três importantes medidas ao cuidar da saúde:

a) assegura em seu artigo 196, que " a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econõmicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação";

b) garante, em seu artigo 199, que " a assistência à saúde é livre à iniciativa privada";

c) e considera, em seu artigo 197, que " são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da Lei, sobre sua regulamentação e fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e também por pessoa física ou jurídica de Direito preivado."

Interpretando, harmoniosamente, os referidos preceitos constitucionais, infere-se que o intuito maior do texto constitucional foi o de assegurar, efetivamente, a todo cidadão, independentemente de sua condição econômica e social, o direito à saúde. O constituinte, no entanto, ciente de que o Estado não conseguiria sozinho desempenhar tal mister constitucional, permitiu que a assistência à saúde fosse prestado também pela livre iniciativa, ressaltando, contudo, como forma de evitar abusos do setor privado, que os serviços de saúde são de relevância pública, de modo que o Poder público possa regulamentar, fiscalizar e controlar esses serviços.

Assim, face ao texto constitucional, conclue-se que a saúde, embora dever do Estado, não é monopólio deste, mas constitue atividade aberta à iniciativa privada. Entretanto, como a saúde não se caracteriza como uma mercadoria qualquer nem pode ser confundida com outras atividades econômicas, visto ser um meio importantíssimo de se garantir o direito fundamental à vida e à dignidade humana, tem-se que o particular, que presta uma atividade econômica correlacionada com os serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar uma assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços."

Diante, portanto, da ilibada lição retro e acima transcrita, fruto de caso concreto idêntico ao que se traz noticiado nesta exposição, combinado com as normas do Código de Defesa do Consumidor, mormente o artigo 51, indubitavelmente se torna que, se efetivamente existir cláusula contratual que iniba a cobertura do tratamento médico sob análise, essa é ilegal e não pode persistir, ainda mais, depois da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.

Enfim, a cobertura dos serviços contratados pelo consumidor junto às operadoras de saúde, de forma plena e integral.

07.02.2012 | 09h29  FONTE GAZETAWEB

Lei municipal proíbe obrigatoriedade do cheque caução

Projeto de lei foi promulgado pelo presidente da Câmara de Maceió; Sindicato dos Médicos prevê ‘grandes prejuízo’ à rede privada


Bruno Soriano
Agora é lei. Os hospitais privados da capital não mais poderão cobrar de quaisquer pacientes o chamado cheque caução, que seria uma garantia de a unidade de saúde ofertar o atendimento médico, inclusive de urgência. O projeto de lei foi promulgado pelo autor da matéria, o presidente da Câmara de Maceió, vereador Galba Novaes (PRB), conforme publicação na edição desta terça-feira (07) do Diário Oficial do Município.

Segundo a publicação, o projeto de lei nº 6.334 estabelece que, caso fique comprovada a exigência de depósito pelo paciente, o hospital será obrigado a devolver em dobro o valor cobrado. A unidade hospitalar que descumprir a lei estará sujeita à multa de R$ 1 mil por cada cobrança que vier a ser constatada. Quando da reincidência, no caso de hospital credenciado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o estabelecimento será descredenciado.

“Caso haja uma terceira infração, o estabelecimento terá cassado o seu alvará de funcionamento concedido pelo Município de Maceió”, diz outro parágrafo do artigo 3º, acrescentando que caberá à Superintendência Municipal de Controle do Convívio Urbano (SMCCU) aplicar as sanções cabíveis, com os hospitais já obrigados a disponiblizar, em local visível, as informações sobre a presente lei.

Segundo o autor do projeto, a lei busca evitar que os estabelecimentos cobrem valores abusivos para a internação de um paciente com risco iminente de morte. “Buscamos fazer valer o que preconiza o código de defesa do consumidor, a fim de que a sociedade passe a ter mais este instrumento”, comentou o vereador Galba Novaes, sobre a matéria que já está em vigor.

“A vida precisa ser preservada. Não se pode conceber que, em um momento de tamanho desespero, um hospital exiga do paciente até vinte mil reais, em espécie, para a internação. E não são poucos os casos em que pacientes com plano de saúde acabam rejeitados em mais de um estabelecimento, segundo o próprio juramento feito pelos médicos, quando da conclusão do curso”, emendou o vereador, ressaltando, no entanto, não criticar a classe de profissionais.

“Mas os hospitais estão priorizando a parte pecuniária, em detrimento da vida. Afinal, além de exigirem o pagamento, ainda obrigam o paciente a consegui-lo em espécie, o que é mais um absurdo”, reforçou o presidente da Câmara, cuja proposição pode ocasionar problemas, segundo o presiente do Sindicatos dos Médicos de Alagoas (Sinmed), Wellington Galvão.


Médico Wellington Galvão diz que problema é fruto da má gestão da saúde pública (Foto: Arquivo/Gazetaweb)

Para o sindicalista, a lei tem seu lado positivo, mas acada, segundo ele, transferindo a responsabilidade para as instituições privadas, ‘quando o grande culpado são os gestores da saúde pública’. “O que mais se vê hoje são hospitais fechando as portas por não receberem a devida contrapartida do governo federal, cuja tabela SUS é vergonhosa, investindo somente treze por cento do PIB [Produto Interno Bruto] no setor, além de pagar apenas vinte reais pela diária de um paciente, o que também é um absurdo”, comentou Wellington.

Para o Sinmed, os hospitais precisam ter uma garantia de que serão ressarcidos quando da internação de um paciente que, a priori, não teria condições de arcar com o procedimento ao qual necessita ser submetido. “É claro que em alguns casos existem abusos, mas há também muitas situações em que convênios não remuneram condignamente, além daqueles que dão calote nos hospitais”, reforçou Wellington Galvão, afirmando ainda que a lei ‘é o mesmo que obrigar o empresário a vender algo de graça’.

“Os investidores temem Alagoas, onde faltam leitos, com as cirurgias eletivas restritas ao Hospital Universitário, quando, em Recife, tem-se 32 hospitais”, complementou o presidente do Sindicato dos Médicos.