Plano de saúde não pode fixar limite para despesa hospitalar, decide STJ
Decisão vale só para esta ação e cria precedente para casos semelhantes.
Os ministros do STJ entenderam que “não pode haver limite monetário de cobertura para as despesas hospitalares, da mesma forma que não pode haver limite de tempo de internação” ao julgar recurso apresentado pela família de uma mulher que morreu de câncer de útero, em São Paulo.
A família da paciente contestava a decisão da Justiça paulista que considerou legal a cláusula do contrato assinado com o plano de saúde limitando a despesa. De acordo com a decisão, a cláusula era “abusiva”, principalmente por estabelecer como limite a quantia de R$ 6.500.
A decisão da Quarta Turma só vale para este caso e apenas cria um precedente que pode ser aplicado em outros processsos semelhantes. De acordo com o processo, a mulher ficou dois meses internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital conveniado com o plano de saúde que possuía.
“No 15º dia de internação, o plano recusou-se a custear o restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo de custeio. Por decisão liminar, o plano de saúde pagou as despesas médicas até o falecimento da paciente”, conforme citado nos autos.
A indenização por danos morais, segundo o tribunal, foi estabelecida também porque a empresa pediu ressarcimento das despesas pagas além do limite estabelecido no contrato, o que foi aceito pela Justiça
paulista.
COMENTÁRIO:
É
um fato reconhecidamente preocupante quando uma família precisa de atendimento
médico, e mesmo possuindo um plano de saúde, o qual sempre foi honrado, fica
sem a prestação de serviço, pela simples alegação que o contrato firmado não
prevê o procedimento requisitado.
O
descumprimento do contrato pelos planos de saúde violam
não apenas os elementos essenciais do contrato firmado junto ao consumidor, como
também todos os Diplomas Legais pátrios, a começar pelos Códigos Civil e do
Consumidor, além da Lei 9.656/98 com redação dada pela Medida Provisória número
2177/01 e, finalmente, o unânime entendimento jurisprudencial sobre a matéria.
A recusa da emrpesa em custear o tempo excedente de
internação, que a principio não tem
custo elevado com o um tratamento cirúrgico, ou um procedimento mais complexo,
o que alem disso também é, portanto, um ato ilícito civil, consistente na
recusa abusiva ao cumprimento contrato firmado junto ao autor, com base em
interpretação igualmente abusiva de cláusulas que o Código Civil e o Código de
Defesa do Consumidor consideram nulas, vez que estabelecidas em detrimento do
consumidor final em instrumentos padronizados de contratos de adesão.
Tanto
a melhor doutrina como a unânime jurisprudência de nossos Tribunais Superiores,
inclusive prevendo uma sumula do STJ, qual seja, n. º 302, estabelece que : Súmula nº 302: "É
abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".
Se
assim não for, qualquer consumidor que
passe pela mesma situação, estará relegado a assumir por compras que
possíveis meliantes realizem, o que de
certa forma, incentivaria essa pratica de crime.
Não pode o contrato pender para dar causa
apenas à hipersuficiência da operadora
de saúde, que deveras, muitas
vezes não se preocupam em proteger o consumidor de fatos como os apresentados,
nem tampouco, em dar real provimento as demandas daqueles que consomem, ou
utilizam, seus serviços e produtos.
Assim,
percebe-se claramente, na situação supra-descrita, a vulnerabilidade do
consumidor frente aos desmandes do contrato da Demandada, que não se atentou para os procedimentos básicos
exigidos numa relação comercial onde se prescindiria a segurança, pois, na
utilização de seus serviços geralmente o consumidor os precisa de forma
urgente, e não tem como discutir os procedimentos exigidos pelos médicos.
Não obstante as disposições contratuais acima
aludidas, o texto legal a seguir mencionado, nos conduz a assegurar o valor da
justiça e da Lei para fazer valer os direitos dos usuários de planos de saúde.
O Código de defesa do Consumidor, assim como
a Constituição da República Federativa do Brasil, estão a respaldar o
entendimento, conforme se pode aferir pelo voto abaixo transcrito,
exarado pela Exma. Juíza Maria Elza, na Apel.Cível nº 264.003-9, publicado
no Diário do Judiciário deste Estado em 12-05-1999, a saber:
“A
saúde como um bem extraordinariamente relevante a vida e a dignidade humana,
foi elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do
homem. A Carta Magna, preocupada em garantir a todos uma existência digna,
conforme os ditames da justiça social, tratou de incluir a sáude como um dos
direitos previstos na Ordem Social (art.193). Assim, como norma de se garantir
efetivamente o bem-estar social, a Constituição federal tomou três importantes
medidas ao cuidar da saúde:
a) assegura em seu artigo 196, que " a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econõmicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação";
b) garante, em seu artigo 199, que " a assistência à saúde é livre à iniciativa privada";
c) e considera, em seu artigo 197, que " são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da Lei, sobre sua regulamentação e fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e também por pessoa física ou jurídica de Direito preivado."
Interpretando, harmoniosamente, os referidos preceitos constitucionais, infere-se que o intuito maior do texto constitucional foi o de assegurar, efetivamente, a todo cidadão, independentemente de sua condição econômica e social, o direito à saúde. O constituinte, no entanto, ciente de que o Estado não conseguiria sozinho desempenhar tal mister constitucional, permitiu que a assistência à saúde fosse prestado também pela livre iniciativa, ressaltando, contudo, como forma de evitar abusos do setor privado, que os serviços de saúde são de relevância pública, de modo que o Poder público possa regulamentar, fiscalizar e controlar esses serviços.
Assim, face ao texto constitucional, conclue-se que a saúde, embora dever do Estado, não é monopólio deste, mas constitue atividade aberta à iniciativa privada. Entretanto, como a saúde não se caracteriza como uma mercadoria qualquer nem pode ser confundida com outras atividades econômicas, visto ser um meio importantíssimo de se garantir o direito fundamental à vida e à dignidade humana, tem-se que o particular, que presta uma atividade econômica correlacionada com os serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar uma assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços."
a) assegura em seu artigo 196, que " a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econõmicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação";
b) garante, em seu artigo 199, que " a assistência à saúde é livre à iniciativa privada";
c) e considera, em seu artigo 197, que " são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da Lei, sobre sua regulamentação e fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e também por pessoa física ou jurídica de Direito preivado."
Interpretando, harmoniosamente, os referidos preceitos constitucionais, infere-se que o intuito maior do texto constitucional foi o de assegurar, efetivamente, a todo cidadão, independentemente de sua condição econômica e social, o direito à saúde. O constituinte, no entanto, ciente de que o Estado não conseguiria sozinho desempenhar tal mister constitucional, permitiu que a assistência à saúde fosse prestado também pela livre iniciativa, ressaltando, contudo, como forma de evitar abusos do setor privado, que os serviços de saúde são de relevância pública, de modo que o Poder público possa regulamentar, fiscalizar e controlar esses serviços.
Assim, face ao texto constitucional, conclue-se que a saúde, embora dever do Estado, não é monopólio deste, mas constitue atividade aberta à iniciativa privada. Entretanto, como a saúde não se caracteriza como uma mercadoria qualquer nem pode ser confundida com outras atividades econômicas, visto ser um meio importantíssimo de se garantir o direito fundamental à vida e à dignidade humana, tem-se que o particular, que presta uma atividade econômica correlacionada com os serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar uma assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços."
Diante, portanto, da ilibada lição retro e
acima transcrita, fruto de caso concreto idêntico ao que se traz noticiado
nesta exposição, combinado com as normas do Código de Defesa do Consumidor,
mormente o artigo 51, indubitavelmente se torna que, se efetivamente existir
cláusula contratual que iniba a cobertura do tratamento médico sob análise,
essa é ilegal e não pode persistir, ainda mais, depois da Lei nº 9.656, de 03
de junho de 1998.
Enfim, a cobertura dos serviços contratados
pelo consumidor junto às operadoras de saúde, de forma plena e integral.